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E POR FALAR NO EQUILID®…
Arianne Angelelli*

A prescrição de medicações psicotrópicas desnecessárias na gravidez e puerpério torna-se um problema na medida em que desconhecemos a maioria dos efeitos destas medicações sobre o feto e recém-nato. Embora os transtornos psiquiátricos não sejam raros no ciclo gravídico puerperal, o diagnóstico preciso e a avaliação do risco benefício em cada caso deve ser considerado. Quando bem indicados, os medicamentos para controle da depressão, transtorno bipolar, ansiedade , entre outros, são desejáveis para diminuir o sofrimento psíquico, contribuir para melhor qualidade do vínculo entre mãe e bebê, e mesmo evitar complicações obstétricas e do desenvolvimento que acontecem quando tais doenças não são tratadas (1).

O uso de um certo tipo de medicações com efeitos psicotrópicos, porém, tem sido usado em nosso meio para outros fins que não o do controle de sintomas psiquiátricos. Trata-se dos galactogogos, substâncias que aumentam a secreção de prolactina no cérebro, usados no auxílio da amamentação. As evidências sustentando seu uso tem se enfraquecido e existem poucos estudos mais recentes embasando a prescrição destes, como já se fez no passado. Exceto em casos específicos e sempre após a abordagem mais conservadora do auxílio à amamentação usando as melhores técnicas, seu uso indiscriminado deve ser desencorajado. A possibilidade de efeitos colaterais indesejados deve limitar o uso destes medicamentos a casos onde a indicação seja clara.(2)

A produção do leite é um processo fisiológico complexo. A lactação inicia após o parto quando ocorre a queda da progesterona na presença de um alto nível de prolactina. Vários hormônios estão envolvidos neste processo. A ocitocina também é secretada durante a amamentação e sua liberação é inibida pelas catecolaminas (neurotransmissores como a adrenalina, que aumentam durante o estresse e quando a mãe sente dor). Além disso, um processo autócrino, auto regulatório, ocorre na medida em que o próprio esvaziamento das mamas durante as mamadas frequentes estimula a secreção láctea (3). Por isso, fatores como a técnica correta, o ambiente favorável, a ausência de dor, a eficiência da pegada do bebê e a regularidade são muito importantes para o estabelecimento da amamentação bem sucedida.

Assim, qual seria o papel dos galactogogos? Tais medicações, por meio do bloqueio ou antagonismo dopaminérgico, aumentam por via indireta a secreção de prolactina trazendo aumento da secreção láctea principalmente em casos específicos como prematuridade, nos casos de doenças da mãe ou do recém-nascido envolvendo hospitalização, diminuição das mamadas por períodos mais longos de separação, nos casos de adoção ou relactação. Algumas mulheres apresentam secreção láctea muito baixa nos primeiros dias e podem se beneficiar destas medicações. Muitas vezes, porém, as dificuldades iniciais na amamentação podem ser sanadas durante o processo de ajuste que ocorre nos primeiros dias e com orientação. Por meio da técnica correta e do suporte de um consultor, quando o corpo da mãe se adapta e mãe e bebê “aprendem”, a grande maioria dos casos se encaminha bem sem o uso dos galactogogos. Durante o puerpério mais imediato, diante de tantas expectativas quanto à amamentação, ao mesmo tempo em que ocorrem mudanças bruscas no corpo da mulher, oscilações de humor são comuns: cansaço, insegurança, vulnerabilidade. A tentação de encontrar uma “bala mágica” que garanta a produção do leite e o sucesso da empreitada podem levar o médico (obstetra ou pediatra) a prescrever medicações para “aumentar o leite” de forma preventiva, ou seja, antes mesmo que o problema seja de fato detectado. Mas a Academia de Medicina da Amamentação (ABM) recomenda cautela no uso destas substâncias e adverte que estas não devem ser usadas como substitutas ao bom manejo e orientação. (4)

Talvez a experiência clínica dos psiquiatras tenha algo a dizer aos colegas obstetras e pediatras sobre alguns cuidados que se deve tomar em relação a prescrição destas medicações, em particular a supirida (encontrada em nosso meio com os nomes de equilid, dogmatil ou sulpan). Embora considerada segura na amamentação (5) trata-se de um medicamento que promove bloqueio de receptores dopaminérgicos D2, D3 e D4, diminuindo a ação da dopamina em certas regiões do cérebro. Tem propriedades antipsicóticas, e, se por um lado traz aumento da prolactina e certa sedação, seu papel não esta claro quando consideramos a depressão pós-parto. Isto porque a dopamina está ligada à motivação e ao prazer, de forma positiva, e disfunções na sua transmissão participam da fisiopatologia da depressão. O equilid® no passado já foi considerado um medicamento com propriedades antidepressivas e de fato alguns antipsicóticos mais modernos hoje são considerados adjuvantes no tratamento de depressões severas (caso da quetiapina e do aripiprazol). Mas a eficácia do equilid® na depressão não foi de fato comprovada. Pelo contrário, seu uso em outras condições pode resultar em sedação, depressão, distúrbios do sono, ganho de peso, cansaço e diminuição de concentração. (6)

Podemos nos questionar em que medida o uso do equilid® para aumentar o leite possa estar trazendo sintomas colaterais capazes de confundir o clínico, levando-o a diagnosticar uma depressão na puérpera e conduzindo-o mais uma vez a mais uma prescrição … desnecessária. Se o equilid® pode contribuir ou não para o desencadeamento da depressão, não está claro. Outrossim, sua suspensão abrupta pode provocar agitação e ansiedade pelo súbito aumento da transmissão dopaminérgica no cérebro…

O desamparo em que se encontram certas mães diante das dificuldades iniciais da amamentação, pode levar o clínico, na melhor das intenções, a prescrever um medicamento, quando ali caberia melhor a boa escuta, a observação, a orientação, o encaminhamento a um consultor de amamentação quando necessário. Por isso a medicina é ciência e arte. Ciência, sim, pois cada ação deve se basear em evidências, atualização constante, escuta atenta, sempre a dúvida, nunca a certeza absoluta, que esta não faz parte do pensamento científico. E arte, porque somente a empatia, a capacidade de se maravilhar, de se surpreender e de atuar como facilitador para o encontro entre a mãe e o bebê vai permitir na condução de cada caso a comunicação de seu saber ao paciente. Reservemos o uso dos galactogogos aos casos de verdadeira necessidade. Primum non nocere…

        

Referências

  1. http://agencia.fapesp.br/taxa_de_depressao_posparto_e_maior_em_hospital_publico_da_capital/18012/ (acessado em 20 de maio de 2017)
  2. https://bfmed.wordpress.com/2011/02/22/new-galactogogue-protocol-new-attitude/  (acessado em 20 de maio de 2017)
  3. Zuppa AA, Sindico P, Orchi C, Carducci C, Cardiello V, Romagnoli C. Safety and efficacy of galactogogues: substances that induce, maintain and increase breast milk production. J Pharm Pharm Sci. 2010;13(2):162–174
  4. Academy of Breastfeeding Medicine Protocol Committee. ABM Clinical Protocol #9: use of galactogogues in initiating or augmenting the rate of maternal secretion. Breastfeed Med.2011;6(1):41–49pmid:21332371
  5. BRASIL. Ministério da Saúde. Amamentação e Uso de Drogas. Brasília, DF: Ministério da Saúde, 2010.
  6. NLM – National Library of Medicine. TOXNET – Toxicology Data Network. Drugs and Lactation Database (LactMed). Disponivel em   https://toxnet.nlm.nih.gov/newtoxnet/lactmed.htm  (acessado 20 de maio de 2017)

 

*Arianne Angelelli: Médica psiquiatra formada pela USP, residência em Psiquiatria Infantil, formação pelo IPPIA – Instituto de Psiquiatria da Infância e Adolescência, Atuação no CAPS Infantil do Hospital Pinel, CAPS II Lapa, CAPS III de Rio Claro.

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